</tr>



<font size="6"; color:#DDDDDD><a target="_blank" href="http://royalx.ir/%D8%B4%D8%B1%D8%A7%DB%8C%D8%B7-%D9%86%D8%B8%D8%A7%D8%B1%D8%AA-%DA%86%D8%AA%D8%B1%D9%88%D9%85/">مشاهده نکات و شرایط ادمینی</a></font>

<tr>

<tr>

<tr>

<td align=right>* نام و نام خانوادگی :

</td>

<td align=right>

<INPUT size=25 name=Name class="form" maxlength="100">

</td>

</tr>



<tr>

<td align=right>آدرس وب سایت :

</td>

<td align=right>

<INPUT size=40 name=Website class="form" maxlength="100" dir="ltr"></td>

</tr>



<tr>

<td align=right>* آدرس ایمیل:

</td>

<td align=right>

<INPUT size=30 name=Email class="form" maxlength="60" dir="ltr">

</td>

</tr>



<tr>

<td align=right><span lang="fa">سن :</span></td>

<td align=right>

<INPUT size=10 name=Age class="form" maxlength="60" dir="ltr"></td>

</tr>



<tr>

<td align=right>*سابقه حضور (ماه) :

</td>

<td align=right>

<INPUT size=25 name=City class="form" maxlength="60">

</td>

</tr>

<tr>

<td align=right> *شماره تماس :

</td>

<td align=right>

<INPUT size=25 name=Tel class="form" maxlength="12" dir="ltr">

</td>

</tr>

<tr>

<td align=right>*ساعات حضور شما در روم :

</td>

<td align=right>

<TEXTAREA name=Address rows=4 cols=25 class="form" ></TEXTAREA>

</td>

</tr>

<tr>

<td align=right height=33>نحوه تماس با شما:

</td>

<td align=right >

<INPUT name=HowCon type=radio value="از طریق تلفن" >تلفن:

<INPUT name=HowCon type=radio value="از طریق ایمیل" >آدرس ایمیل

</td>

</tr>

<tr>

<td align=right> *اهدایی ماهانه شما به سایت:

</td>

<td align=right>

<select size="1" name=HowFind class="form">

<option value="10000تومان">10000تومان</option>

<option value="15000تومان">15000تومان</option>

<option value="20000تومان">20000تومان</option>

<option value="25000تومان">25000تومان</option>

<option value="دیگر">دیگر</option>

</select>

</td>

</tr>

<tr>

<td align=right>*نام کاربری:

</td>

<td align=right>

<INPUT size=25 name=Subject class="form" maxlength="50" dir="rtl">

</td>

</tr>

<tr>

<td valign=top align=right>*توضیحات شما:

</td>

<td align=right>

<TEXTAREA name=Message rows="15" cols="50" class="form" ></TEXTAREA>

<br>

<script>displaylimit("document.Contactform.Message","",1000)</script>

</td>

</tr>

<tr>

<td align=right height="25" colspan="2">

<p align="center">

<INPUT type="reset" value="پاک کردن فرم" name="Reset" class="button">

<INPUT type=submit value="ارسال" name="Submit" class="button">

<INPUT type="hidden" name="PB_SENDFORM" value="SEND">

<INPUT type="hidden" name="User" value="iliyaa">

<INPUT type="hidden" name="To" value="royalchatmail.com">

<p align="center">



</tr>

سلام